Confusion sur la stratégie: Entre assouplissement à l’école et renforcement des restrictions dans les grandes villes, l’exécutif envoie des messages contradictoires. Reflet de tensions au sein du gouvernement entre partisans de la prudence sanitaire et promoteurs de la reprise économique.

Alors que la et l’incompréhension accompagnaient la généralisation du port du masque dans les grandes métropoles, en mi-septembre. Ce questionnement aborde plusieurs questions et points importants à savoir : quel est l’avis des spécialistes sur la politique de dépistage massif mise en place à la rentrée ? Sur les autres mesures de prévention ? Sur une éventuelle stratégie de l’immunité collective naturelle ? Qu’est-ce qui devrait, selon eux, être amélioré ?

Près de 200 scientifiques, une vingtaine de questions identiques sur la politique sanitaire liée au Covid-19. Au total, 54 ont répondu : des médecins infectiologues, virologues en centre hospitalier universitaire (CHU), épidémiologistes à l’Inserm, ou à l’Organisation mondiale pour la santé (OMS). N’ont notamment pas répondu plusieurs scientifiques qui travaillent pour l’agence gouvernementale Santé publique France, l’institution verrouillant sa communication à double tour.

Les réponses donnent un aperçu du consensus scientifique, six mois après la première vague de Covid-19 : tous estiment que la maladie est désormais plutôt bien connue, et que la propagation peut être freinée avec certaines mesures simples, peu coûteuses et à l’efficacité prouvée. Ils sont, en revanche, divisés sur l’efficacité du port du masque en extérieur, mais estiment que cette obligation peut relever d’un principe de précaution justifiable. De nombreux chercheurs se montrent aussi très critiques à l’égard de la politique de tests massifs, et déplorent une communication gouvernementale brouillonne.

1. Le port des masques à l’air libre, une question polémique

Jusqu’à présent, l’utilité du port des masques en extérieur reste absurde, mais, par précaution, il faut continuer à les porter. Tel est le consensus général, en apparence paradoxal dégagée. D’après plusieurs études, la majorité des scientifiques approuvent leur efficacité dans les milieux clos.

Mais dès que l’on aborde l’utilité du masque en extérieur, le désaccord se déclenche. La faute, en premier lieu, à une littérature académique plus chiche sur le sujet, regrettent à l’unanimité les scientifiques sondés. En dehors des configurations où la foule est groupée (marchés,  centres-villes, manifestations), ils sont nombreux à penser que son utilité reste à démontrer.

Plusieurs arguments reviennent. « Il n’y a pas de cluster décrit né d’une réunion en extérieur », note le professeur Yves Le Tulzo, chef du service infectiologie et réanimation au CHU de Rennes. L’immense majorité des cas de super contaminations documentés ont eu lieu en intérieur. A l’air libre,la charge virale se dilue très vite dans l’atmosphère. Et dans la plupart des cas, la distanciation physique suffit. Le risque de contamination est « proche de zéro à l’extérieur enl’absence de densité de population »,estime Mahmoud Zureik, professeur de santé publique à l’université de Versailles.

A ces arguments, les tenants de l’utilité du masque en extérieur opposent son efficacité tout-terrain. La qualité de filtration d’un masque estsimilaire dehors et dedans, donc pourquoi s’en priver ? Une contaminationen extérieur est possible, par exemple lors d’une discussion en face à face ou dans les lieux très denses en population, même en peu de temps. « Dans des circonstances particulières (typiquement le bruit,qui pousse à élever la voix, ou bien le chant), la transmission peut avoir lieu à l’extérieur même si le contact est de courte durée »,souligne Mircea Sofonea, maître de conférences en épidémiologie à l’universitéde Montpellier.

Comment noteriez-vous l’efficacité du port du masque dans la lutte contre l’épidémie...?

Comment noteriez-vous l’efficacité du port du masque dans la lutte contre l’épidémie...? Réponses des 54 scientifiques

2. Un concordé autour du principe de précaution

Même si son utilité réelle en extérieur fait débat, une majorité des experts jugent que l’obligation du masque dans certaines villes relève « d’un principe de précaution défendable ». Ils sont plusieurs à souligner quela mesure est simple à mettre en œuvre et peu coûteuse. « C’est une procédure d’efficacité établie depuis longtemps dans le domaine des maladies infectieuses », rappelle l’épidémiologiste et directrice de recherches à l’Inserm Anne-Marie Bouvier, qui propose même de l’étendre à la lutte contre la grippe.

« L’association du port du masque,de la distanciation sociale et du lavage des mains reste le triptyque à privilégier », précise Lucie Bosméan, interne enmédecine générale au CHU de Grenoble et secrétaire de l’association de veilles cientifique sur le Covid-19 Bibliovid.

Pou rDaniel Camus, professeur d’épidémiologie à l’Institut Pasteur de Lille, ce principe de précaution se justifie par le caractère imprévisible des situations de contamination. Ainsi, des randonneurs qui jugent le port du masque inutile pourraient se contaminer lors des pauses en groupe.

Le port du masque a aussi des effets de bord vertueux, pratiques ou psychologiques. « Voir le masque porté partout en ville est un rappel du risque de contamination », estime Vittoria Colizza, épidémiologiste à l’Inserm.

Enfin, mieux vaut vivre avec le masque que de revenir au confinement, jugé largement efficace d’un point de vue sanitaire mais « très destructeur socialement et économiquement », rappelle Pierrick Tranouez, ingénieurde recherche à l’université de Rouen-Normandie et contributeur au site CoVprehension.

Ils sont quelques-uns à défendre le caractère purement scientifique de cette mesure. Arnaud Tarantola, médecin épidémiologiste à l’Institut Pasteur,rappelle que la circulation du virus est « faible, voire nulle » en Asie, où « le port du masque est habituel ». Une seconde catégorie, la plus minoritaire, juge en revanche la généralisation du masque « non pertinente », et y voit surtout un choix politique sans preuves scientifiques suffisantes.

3. Porter un masque en permanence est-il socialement admissible ?

Comment convaincre les citoyens d’adhérer au port du masque quand une majorité de scientifiques reconnaissent qu’il s’agit davantage d’un principe de précautionque d’une certitude scientifique ? C’est le point sur lequel les experts sont le plus divisés.

D’un côté, on trouve les partisans du masque obligatoire partout sur un territoire donné. Une mesure radicale, jugée simple, facilement compréhensible, et donc plus facile à faire appliquer. Pour l’épidémiologiste Catherine Hill, il faudrait même l’étendre au niveau national, car « sa réduction à certaines villesouvre la porte à des discussions stériles ».

D’un autre côté, il y a ceux pour qui une obligation trop large du port du masque est contre-productive et risque de braquer la population. En réponse, estiment-ils, le masque ne doit être imposé que dans des zones bondées, où son obligation sera ressentie comme légitime.

4. La stratégie d’immunité collective est-elle une solution ?

Les scientifiques sont très sceptiques sur la stratégie de l’immunité collective naturelle, qui consiste à ne pas ou peu lutter contre l’épidémie dans la population, de sorte qu’une grande partie de celle-ci (60 %-70 %) développe une immunité contre le virus, et freine durablement sa circulation.Si certains chercheurs estiment que « l’immunité collective sera probablement le facteur principal qui permettra de contrôler cette épidémie », cette analyse reste minoritaire parmi celles et ceux que nous avons interrogés.

« Comment noteriez-vous l’efficacité de la stratégie de l'immunité collective ? »

« Comment noteriez-vous l’efficacité de la stratégie de l'immunité collective ? » Réponses des 54 scientifiques

Au-delà du bilan humain extrêmement élevé que cette stratégie implique d’assumer, de nombreux chercheurs font valoir les incertitudes, notamment en ce qui concerne la possibilité d’une immunité collective à court terme et la durée de la protection.

Sur l’immunité collective,il faudrait que la population soit largement exposée au virus. Or, « les premiers éléments sur les donneurs de sang indiquent une prévalence faible », relève Maxime Desmarets, épidémiologiste au CHU de Besançon. La France est donc encore loin de pouvoir l’atteindre.

5. La stratégie de dépistage en France, est-elle un « gaspillage inutile » ?

Un élément revient souvent parmi les réponses : la stratégie de dépistage actuelle par tests PCR n’est pas adaptée. Elle est jugée majoritairement parson inefficacité.

  • Engorgement des laboratoires contre détection des asymptomatiques

 « La stratégie de dépistage est à mon sens trop large au regard des moyens disponibles et affecte son efficacité »,observe Anne-Marie Bouvier. Jonathan Roux, de l’Ecole des hautes études de santé publique de Rennes, regrette « un engorgement » et « des délais » qui « ne permettent pas d’avoir un véritable effet sur la dynamique de l’épidémie ».

L’encombrement provient majoritairement de la demande de personnes asymptomatiques, ce qui représente un problème, selon une partie des chercheurs. « Beaucoup de personnes testées sont asymptomatiques et ont des résultats négatifs. Cela constitue un gaspillage inutile des ressources »,proteste Xavier de Radiguès, épidémiologiste à l’OMS, qui invite à se recentrer sur les cas suspects ou les personnels médicaux.

Tester les asymptomatiques a pourtant son utilité, rappelle une partie des chercheurs. « Cela permet de les isoler et d’éviter des événements de “superspreading” », soit la super-contamination, fait valoir Thibault Fiolet, épidémiologiste à l’Inserm. « C’est un bon moyen de connaître l’épidémiologie de l’infection dans les populations qui ne font pas ou peu de formes graves », poursuit Olivier Epaulard, spécialiste des maladies infectieuses et tropicales au CHU de Grenoble.

« Comment noteriez-vous l’efficacité du dépistage actuel ? »

« Comment noteriez-vous l’efficacité du dépistage actuel ? » Réponses des 54 scientifiques

  • Un test sur ordonnance ?

Certains sont défavorables à une prescription médicale obligatoire, qui « augmente les délais », alors que ceux-ci devraient être « les plus courts possible (…) pour prévenir un maximum de chaînes de transmission », selon Pascal Crépey, épidémiologiste à l’Ecole des hautes études de santé publique de Rennes. « Au mois de mai-juin, moins d’untiers des cas symptomatiques suspects de Covid-19 sont allés consulter quand la prescription était obligatoire », abonde Vittoria Colizza, pour qui l’étape du médecin est un frein au dépistage demasse.

D’autres sont favorables à une prescription obligatoire, le désengorgement des laboratoires étant, selon eux, prioritaire sur le dépistage des personnes asymptomatiques. A fortiori dans un contexte « d’augmentation de symptômes de la sphère ORL dus à d’autres maladies hivernales classiques qui vont commencer à sedévelopper » et accroître la difficulté dedépistage, souligne Jonathan Roux.

  • Les tests salivaires, une panacée ?

« Un dépistage de masse devrait être favorisé, mais tant que les capacités de tests sont limitées, un dépistage ciblé semble pertinent pour obtenir un résultat dans un délai court », estime Maxime Desmarets. Le mieux reste encorede « séparer les tests à visée diagnostique (personnes symptomatiques et leurs contacts) et ceux à visée de dépistage (population générale) », suggère l’épidémiologiste et biostatisticienne Catherine Hill, pour qui « les premiers peuvent être avec prescription,les seconds sans prescription, mais avec une stratégie géographique définie ». Une « clarification demandée dès fin juillet par le conseil scientifique. Et qui n’a pas été mise en place… », regrette Anne Goffard, virologue au CHU de Lille.

Quelques scientifiques appellent à utiliser les tests salivaires car « ce prélèvement est beaucoup plus facile », ainsi que les tests antigéniques « car on obtient le résultat en quinze minutes », affirme Catherine Hill. Les questions ont été soumises avant que la Haute Autorité de santé n'autorise le 25 Septembre ces tests antigéniques un peu moins fiables mais plus rapides que les tests PCR.

« Les tests antigéniques pourraient changer cette situation en permettant de faire beaucoup plus de tests, confirme Vittoria Colizza. Même s’ils ont une sensibilité plus faible par rapport aux tests PCR, un plus grand nombre de personnes pourraient être testées par jour, avec des résultats immédiats et des coûts beaucoup plus faibles », ajoute-t-elle.

6. La communication du gouvernement durement critiquée

Les mesures actuelles de lutte contre le coronavirus divisent, bien qu’elles ne soientque très rarement jugées disproportionnées par les scientifiques que nous avons interrogés. Une courte majorité estime que les décisions prises par le gouvernement sont « adaptées ». A l’inverse, une vingtaine d’entre eux qualifie les mesures de « plutôt insuffisantes ».

C’est un constat partagé par une grande majorité des répondants : la communication des pouvoirs publics n’a pas été à la hauteur. Elle a même été « le plus souvent en retard sur l’épidémie »,déclare une épidémiologiste de l’Inserm. Au début de la pandémie de Covid-19,le gouvernement a été très vite pointé du doigt sur sa gestion de la crisesanitaire, avec en ligne de mire le message brouillé autour des masques, ou les revirements portant sur la réouverture des écoles printanières. Cette crisere quiert pourtant une « stratégielisible », selon un haut cadre de la santé publique, voire une feuille de route « claire, transparente et partagée », estime le professeur Mahmoud Zureik.

Mais l’absence d’un « pilote avec une vraie stratégie » fait toujours défaut. En cause, le flou instillé par l’exécutif qui, au sein des ministères, multiplie les communications contradictoires : « Aujourd’hui chaque ministère sort son plan d’action, avec des discordances et des retours en arrière après avis d’expert », constate un scientifique de Santé publique France qui a requis l’anonymat. Signe de ces contradictions : surle terrain, les maires et préfets « n’agissent pas tous pareils » face à une même situation, comme par exemple lesfermetures d’écoles. « Nous sommes là encore dans de la communication et de la politique, et non de la santé publique », déplore-t-il.

La communication desautorités publiques, jugée peu claire, plonge le public dans une incompréhension de la politique gouvernementale et de l’évolution de l’épidémieen elle-même, selon un grand nombre des répondants. « Beaucoupde personnes sont confuses, perplexes ou carrément dans le déni, et le revirement des responsables politiques y est pour quelque chose », juge Xavier de Radiguès. Cette gestion de l’épidémie longtemps basée sur l’annonce du nombre de victimes et de malades tous les soirs n’a « jamais été productive », analyse un autre expert.

Quelques scientifiques s’accordent à dire que pour communiquer de manière efficace, les autorités publiques doivent apporter de la « sérénité » dans les débats afin d’éviter « la polarisation des positions » au sein de la population. Selon Jean Ruelle, virologue àl’Université belge de Louvain, l’adhésion du public ne doit surtout pas sebaser sur une « stigmatisation ou répression accrue envers les personnes ou communautés les moins conciliantes ».

7. La nécessité d’avoir des informations fiables et sûres

L‘épidémiologiste Catherine Hill préconise de communiquer sur l’extension de l’épidémie d’une façon plus claire, en insistant sur les indicateurs les plus fiables, « en oubliant le taux d’incidence,le R, et de façon générale tous ceux qui reposent sur les résultats des testsalors que personne ne peut décrire la population dépistée ».

Pour Raymond Césaire, du laboratoire de virologie-immunologie de l’université des Antilles, à Fort-de-France, il faut surtout communiquer les chiffres des tests des symptomatiques et personnes contacts, « non pas un chiffre de tests à afficher par les ARS  [agences régionales de santé] sous pression politique ». Enfin, l’infectiologue Olivier Epaulard appelleles pouvoirs publics à communiquer de façon plus claire sur la question des vaccins, l’état de la recherche et les perspectives.

Un épidémiologiste de Santé publique France qui a souhaité rester anonyme pointe également le manque de responsabilité des médias quant aux chiffres rapportés quotidiennement, en suggérant d’éviter d’utiliser constamment le nombre quotidien de nouveaux cas dépistés comme mesure de l’évolution de l’épidémie.

« Cette statistique est très difficile à interpréter car elle dépend évidemment du volume quotidien de tests pratiqués, explique le scientifique. Il faut rapporter le nombre de casen réanimation comme indicateur principal pour déterminer la charge de la maladie à un moment donné et faire des comparaisons temporelles ou régionales. » Le chercheur appelleà « éduquer le public » plutôt que de renforcer « le doute et l’angoisse par des annonces difficilement interprétables ».

Arnaud Tarantola, met aussi en avant le rôle de la presse qui doit permettre à lapopulation d’avoir connaissance de « la pensée de santé publique ». En santé publique, « il s’agit d’abaisser collectivement le risque, de penser le grand nombre et le fardeau de l’infection au niveau d’un groupe et non d’un individu »,explique l’épidémiologiste de l’Institut Pasteur. Selon lui, les Français n’ontpas suffisamment conscience de l’impact majeur des mesures de santé publique et du rôle que chacun doit jouer, même à petite échelle.

8. Des mesures pour lutter contre l’épidémie

En guise de concmusion, la minorité des spécialistes, l’équivalent d’un tiers ont souhaité apporter leur éclairage. Plusieurs pistes sont évoquées : le resserrage decertaines mesures, comme la révision à la baisse de la jauge des rassemblements autorisés ou des recommandations plus « fortes et claires » sur le télétravail pour éviter d’autres mesures plus contraignantes « d’un point de vue de libertés personnelles et d’impact socio-économique ».

Voici quelques-unes de ces propositions condensées ci-dessous :